[Event] My 23rd Birthday

I'm 23 years old! Can't believe it's three years over 20! do I look twenty?
whatever, it soon would become only one candle on my cake :~
The cake was from OPERA, a choco-pudding combination. Very nice and tasty!

I'm happy to spend this birthday with my family. Nothing is better than this!

Happy Birthday!

[心得] 基本醫學technique(3) CVC insertion

快結束愉快的麻醉科實習, 今天來講講cvc insertion的心得吧!

通常放cvc都是在時間比較長,失血量比較大的手術,便於監控intravascular fluid status, 給藥, 輸液
放置的血管大部分為: internal jugular vein, femoral vein and subclavian vein

這次就分享internal jugular vein吧!

Preparation:

1. Position: 最重要的就是position! 尤其對初學者或是脖子短短肥肥的病人~ 姿勢就是頭偏向對 側,把肩膀稍微墊高
   
   
2. 消毒鋪洞巾-注意無菌
   
   
3. 定位: 基本anatomy要知道, 書上都說要用SCM & cricoid cartilage定位,但是實際上這種定位法有點可遇不可求:P
   我覺得最好還是先找到carotid artery pulsation再往外側打比較快
   要注意clavicle的位置, 待會越遠離clavicle越安全
   

First round

1. 從CVC kit中拿出小針,大針跟guidewire,把該拔掉的蓋子拔掉,針筒拉一拉
   
   
2. 左手再次確定pulse的位置,確定後就skin traction並把artery 撥開
   
   
3. 右手拿小針, 和皮膚夾角約60-75度往nipple處下針, 一進皮膚就要keep negative pressure,直到看到回血...有時候位置會很深,所以沒有回血不要害怕!
   
   
4. 記住下針的方向和深度, 接下來換大針出馬~ 左手的位置都不能動唷!!保持skin traction!
   
   
5. 大針順著小針的方向進去, 一樣進皮膚後keep negative pressure,直到回血
   
   
6. 回血後左手過來固定大針,右手再回抽確定順不順,順了就可以放guidewire
   
   
7. guide wire送呀送,應該是沒有太大阻力,這時候耳朵就要很注意monitor的heart beat有沒有出現arrythmia!
   wire 送到約30cm就可以拔大針,拔針動作就是相對運動,邊拔針邊送guidewire,動作盡量輕一點,小心wire彈來彈去;大針拔出來後左手就去抓住wire靠皮膚那端,避免wire被抽出來
   

second round

1. 換成dilator, catheter, 小空針
   
   
2. dilator套上wire,左手抓住wire屁屁並且做skin traction, dilate皮膚軟組織
   
   
3. 拔出dilator,小心不要讓wire晃來晃去!
   
   
4. 換上catheter,注意要讓guidewire先從catheter lumen跑出來才可以把catheter送進去
   
   
5. 送阿送,到15cm左右就可以相對運動邊送catheter邊拔wire~同樣要仔細聽有沒有arrythmia!
   
   
6. 當wire快要拔出來時手指要準備將catheter lumen clamp起來,以避免空氣跑進去!我每次都容易忘記這項步驟@@
   
   
7. 接下來把空針裝上去,回抽,順了就裝上IV
   
   
8. 若為double lumen catheter,另一個lumen也重複同樣動作
   

最後固定起來,看看pressure, wave form就大功告成啦!

步驟多做幾次就可以抓到重點,盡量不要搞的血呼呼, 也要注意無菌喔!

[哈哈] 17年前

昨天老媽突然開始整理櫃子 ((不知道受了啥刺激))
平時都只有把一些陳年舊物翻出來,擦擦,放回去,昨天不曉得怎麼了居然把陳年舊物打開來瞧瞧!!
幸虧瞧了,讓我們發現一個素未矇面的包裹! 神奇吧! 我媽居然沒把它打開看過 @@

打開包裹時,只見老媽拿起一瓶黃橙橙的液體: 這什麼東西? (示意我看看)
其實當時頗不以為意, 陳年舊物有啥驚奇?
沒想到!!! 將將~~~~居然是Hermes的香水!!!

興奮!!! 把包裹奪來一看, 沒想到裏頭居然有2瓶Hermes全新的香水+1罐body lotion+1罐刮鬍泡
這真是天上掉下來的禮物, 到底是從哪來的包裹??!
一旁的老爸湊過來,謎底揭曉~~~
這個包裹是老爸當初去巴西出差坐飛機時得到 ^^
拜公司所賜,這是他生平第一次也是唯一一次的頭等艙經驗! 我想頭等艙應該真的很厲害, 因為這經驗到17年後的今天他還能栩栩如生歷歷在目的敘述給我聽
害我立志這生也要坐一次頭等艙, 以後也能說給我女兒聽 哈哈
他說他當初也不知道Hermes是啥東東, 更不可能噴香水, 糊裡糊塗就把這個包包帶回家
也莫名奇妙在櫃子裡躲了17年

重點是兩瓶香水目前Hermes架上仍在販售
味道也一模一樣@@

賺到了~ 算老天送的生日禮物 ^^

以後有錢要去搭頭等艙!!!

[心得] 基本醫學technique(Spinal Anesthesia)

後來想想這好像不算基本醫學, 前面要加"麻醉"兩字才比較洽當
不過換成進行lumbar puncture, 這項技術就算基本了~
步驟差不多, 就來分享一下吧:)

preparation:

• 最重要的就是position! 病人要能配合側躺並且彎曲成煮熟的蝦米(手抱腿,眼觀肚)
  通常會做lumbar puncture的人年紀通常不小, 或是已經有些CNS symptoms不太能obey order...這時候只能說就靠運氣和平常經驗了
  當然曾經做過L-spine手術或是老人家骨刺很多,也是不利條件
  

lumbar puncture/ SA無菌包

• 27 or 25號針, 年輕人用細一點的針, 因為做完puncture容易有頭痛的後遺症, 在年輕人身上明顯
• 如果是為了檢查CNS lesion, 要再準備8個無菌試管
  如果是麻醉, 那就準備marcaine, 1cc=5mg, 大概都抽個2cc多
  

localization:

• 用iliac crest定位, 順著摸下來大概是L4/L5之間, 最好上下再摸摸找找spinal process, 選定一個最有把握的space下手

消毒-戴手套-鋪洞巾

• 剛開始會沒有信心,鋪完巾又摸個好多次, 但最近發現還不如消毒前摸仔細, 畢竟鋪上洞巾後就比較不能隨心所欲移動了~

Ready- GO!

• 在剛剛做好記號的下方(垂直下方) 1cm處下針, 這是paramedian打法, 聽說是成功率較高的打法...所以我目前也只敢用它 :~
• 入針時記得要跟病人說"要打針囉" 讓他有心理準備 (我常常會忘記)
• 垂直進入皮膚, 通常是一手握住針前端,一手抓住針屁屁, 找自己最好施力的方法
• 進入皮膚後可以稍微調角度, 針頭往上往頭側是比較常找的方向, 遇到阻力代表碰到骨頭
  這時候就把針拉到皮下, 重新來一遍! 注意一定要拉到皮下再調方向喔!
• 接下來是一連串手感的問題...總之應該是"通過軟組織肌肉-通過緊緊的韌帶-波! 到位"
• 把細針拉出來看看有沒有透明的CSF流出, 有就恭喜啦!!!

麻醉

• 確定到位, 把剛剛抽好藥的針筒放上去, 旋緊並確定spinal needle缺口朝頭側
• 先回抽!!! 確定有turbulent flow=CSF後就可以放心打藥
  注意整個過程中左手都要固定好~說的容易但有點難達成,不過沒固定好就糟糕了,小心!
• 把藥慢慢注入,不過太慢的話藥會不能跑到desirable level~ 麻藥剩1cc後回抽,看是否仍在subdural space

結束後

• SA會讓病人掉血壓, 因為同時有sympathetic blockage effect, 所以要密集一點量血壓
  如果不幸血壓掉, 先IV full run看看能不能拉回來, 真不行就打ephedrine
• 如果發現麻醉的level比自己期望的低, 那就設法讓頭低一點, 使hyprebaric的藥物往頭側流
• 麻醉 level>T4會很危險, 因為病人將會因為往heart的sympathetic tone阻斷有bradycardia
  而marcaine又屬於中長效的藥物, 效果沒辦法馬上消失
• lumbar pucture後的頭痛可以用 hydration, 平躺, 止痛藥來治療
  

其實麻醉不只有technique而已
非technique部分往往也是最重要且危險的地方

[心得] 基本醫學technique(ETT intubation)

1月份開始令人期待的麻醉科實習, 這應該是intern course中屬一屬二令我興奮的專科
但我卻不知道該不該把它列為未來生涯規劃之一

現在已經練習過

1. ETT intubation
2. Laryngeal mask
3. Spinal anesthesia
4. CVC placement

簡單整理一下心得及注意事項吧...

ETT intubation

• evaluation: 病人狀況先了解, 有沒有鬆動的牙齒, 之前有沒有困難插管的紀錄, ENT病人更要了解vocal cord 有沒有問題, pharynx, larynx有沒有tumor mass
  確定cuff沒有漏氣, 確定stylate可以拔出來
  
  
• preoxigenation: 這是最重要的一環! 病人在注入induction sedatives & muscle relaxant後已經喪失自己呼吸的能力, 因此如何有效的扣mask和擠ambu就很重要!
  一定要注意把下巴抬起來,中指無名指小指扣住mandible angle努力把下巴抬起來! 如果嫌手太小,可以把病人的臉側向一邊, 有助於mask緊密度
  擠ambu時除了感覺阻力大小,也可以看看病人胸膛有沒有起伏, 當muscle relaxant作用後會感覺比較鬆,比較好擠
  
  
• laryngoscope: 先用右手把嘴巴打開, 有時候嘴巴很緊, 那就多用點力氣, 打開到能把blade放進去的程度 (blade從左上到右下放入)
  放入blade後努力橋角度把舌頭扳到左邊, 右手食指拉住右側嘴角, 想辦法把空間撐到最大!初學者抓不準blade該放多深, 沒關係就全部放進去, 通常會太深, 再慢慢往外拉就好
  注意!! blade絕對不能歪歪的! 手抓住blade根部的地方, 把blade調整成直角
  
  
• intubation: 看到vocal cord後就做BURP的動作以確定開口, 小姐會接手你的BURP
  tube從右邊嘴角滑入, 不要摩擦牙齒, 手也不要去擋住視線
  當cuff划過vocal cord時停頓一下, 把stylate拔出, tube再往前送一些, 確定在trachea內後才能把blade抽出來
  有時候會太興奮提早把blade抽出....會被罵也會哭哭
  
  
• 成功後看看end tidal CO2 看看chest wall確定到位
  聽診器左右再聽聽看,確定兩邊equal, 就成功啦

接下來就是ventilator setting, 很重要, 但我還不太會
慢慢學吧

[Life] January 1st, 2008

I can't believe 2007 "was" over!
Today is the beginning of 2008, and this day is coming to an end too!

昨晚還是延續往年跨年會做的事"sleep through"...沒辦法,本來就沒有精神撐到半夜,加上昨天特別冷...跟同學吃完飯就想趕快回家躲進棉被裡, 沒跟大家去看煙火實在有些遺憾~
或許明年可以嘗試在台北跨年, 真正參與一些活動, 前提是沒有值班的狀態下
享受脫離學生身分前最後一發!

元旦, 很平靜的過了
看著電視上重播的跨年晚會煙火, 還有一些不搭嘎的政治評論, 我以為"開春"這個詞應該用在農曆大年初一, 不過現在到處可見...有些不習慣, 總覺得時間不對
去中國化? 我懷疑從哪一年開始大家將不再過農曆春節

我討厭要選舉的時候, 但台灣小小的選舉倒不少~
要選舉的時候再聰明的人都會因為意識型態作用變成沒有理性的笨蛋
永遠會被炒作的省籍情結, 我不懂他的意義在哪裡~
希望今年能夠平平靜靜的過去, May peace and prosperities stay with Taiwan!

今天跑去吃下午茶, 還繞去美術館散步, 用簡單的方式慶祝2008

新年快樂